脳梗塞（のうこうそく）

脳卒中の７割を占める脳梗塞の急性期治療は点滴治療や内服治療により脳梗塞の拡大を防ぐ保存的治療が中心です。しかし、近年、rt-PA 静注療法や脳血管内治療による血栓除去術のような超急性期治療の有効性が示され、当院でも積極的に取り組んでおります。

脳梗塞に対する超急性期治療

1．rt-PA 静注療法について

脳卒中のうち、脳の血管が詰まり、脳に血液が流れなくなって脳が壊れてしまうものを脳梗塞と言います。この詰まった血管を早期に再開通させると、脳梗塞になる脳の量を減らすことができ、その結果、麻痺や言語障害などを劇的に回復させたり、症状を軽くできます。そのため、脳梗塞による麻痺や言語障害などの症状が起こってから4.5時間以内であればrt-PA（recombinant tissue-plasminogen activator：組織プラスミノゲン活性化因子）製剤による、血栓溶解剤療法（rt-PA 静注療法）の対象となる可能性があります。

ただし、rt-PA 静注療法は脳梗塞を治す治療ではなく、詰まった血管を再開通させる治療なので、発症から4.5時間以内であっても、すでに広範囲な脳梗塞が出来ている場合には、脳梗塞内の出血（出血性梗塞）を起こす危険性も高いので適応となりません。この治療の適用には、脳卒中専門医など脳卒中の診療経験が豊富な医師による慎重な判断が必要です。当院では24時間365日、常に脳卒中担当医による迅速かつ適切な判断が可能です。

全国調査（J-MARS）によるとrt-PA 静注療法を行うことにより、3ヶ月後に身の回りのことが介助なしに行える患者様の割合は33.1%でした。つまりrt-PAを投与することで、3人に1人は日常生活をご自分で行うまで回復できました。一方、症状が出るような頭蓋内出血（症候性頭蓋内出血）の頻度は、投与後36時間以内が3.5%、3ヶ月後が4.4%でした。3ヶ月以内の全死亡率は13.1%、症候性頭蓋内出血による死亡率は0.9%でした。

2．脳血管内治療について

2014年10月に MR CLEAN、2015年2月に ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIMEと呼ばれる海外の計4件のランダム化比較試験の成績が相次いで発表され、前方循環系の主幹動脈(内頚動脈、中大脳動脈近位部)閉塞による急性期脳梗塞に対して、rt-PA 静注療法を含む内科治療に加えて脳血管内治療（カテーテル手術）による血栓回収療法を施行することにより、内科治療単独の場合よりも90日後の日常生活自立度が有意に改善したと報告されました。

そこで当院では２名の脳血管内治療専門医によりrt-PA 静注療法の適応にならなかった超急性期の患者様、あるいはrt-PA 静注療法を行ったにもかかわらず脳卒中症状が改善しない患者様で、麻痺や言語障害など脳卒中症状を発症して８時間以内の脳の主幹動脈（太い動脈）が詰まったことによる脳梗塞の患者様に対しては、脳血管内治療による血栓回収療法を積極的に行っております。しかし、rt-PA 静注療法と同じく、すべての患者様が適応となるわけではありません。また、固い血栓や大きな血栓などで、どうしても血栓が回収できないことがあったり、再開通できてもすでに脳梗塞が完成してしまっていて、症状が改善できないこともあります。

脳内出血

脳内出血とは脳の実質内に出血を起こした状態です。突然発症し救急搬送されます。脳卒中発作の約１０％を占めます。脳内出血の内６０％は高血圧が原因で起こります。死亡率は全体で２６％に達し、生存者の７０％は何らかの後遺障害を残します。症状は出血の生じた場所によりますが、意識障害や片麻痺、失語症など様々です。

治療は血圧管理や止血剤の投与など内科的治療が中心となります。しかし、一部の患者様では手術治療が必要となることがあります。 手術法としては、全身麻酔下に頭蓋骨を一時的に一部開けて、脳内血腫を取り除く方法（開頭脳内血腫除去術）や、局所麻酔下にCTで血腫の位置を正確に計測し、頭蓋骨に小さな穴を開けて血腫を吸引除去する方法（定位的脳内血腫除去術）、脳内出血によって生じた急性水頭症に対する局所麻酔下に行う脳室ドレナージ術などがあります。

いずれの治療も脳内出血によって壊れてしまった脳を治す治療ではなく、脳の状態を少しでも良い状態に保ち、脳損傷の悪化を防ぎ、リハビリの効果を最大限に引き出すことを目的として行われます。

くも膜下出血

～急性期治療～

突然の頭痛や意識障害、麻痺などで発症するくも膜下出血は脳の動脈の分岐部にできたコブ（脳動脈瘤）が破裂することによって生じます。一度破裂した脳動脈瘤は再破裂を繰り返して患者様の状態を悪化させます。そこで、くも膜下出血急性期治療の第一段階は再破裂を予防することです。

治療法としては開頭による脳動脈瘤頚部クリッピング術と脳血管内治療（カテーテル手術）による脳動脈瘤のコイル塞栓術があります。当センターではどちらの治療も可能ですので、脳動脈瘤の部位や形状、患者様の状態に応じてより適切な治療を選択しています。

開頭脳動脈瘤頸部クリッピング術

全身麻酔下に、頭蓋骨の一部をはずして脳の表面を露出し、顕微鏡下に脳の溝や骨との隙間を徐々に開いて、脳動脈瘤に到達します。そして、脳動脈瘤の根元に金属性のクリップをかけて、脳動脈瘤内へ流入する血流を遮断し、再出血を予防しようとする治療方法です。この手術は、脳動脈瘤の再破裂の予防法として、最も確実性が高く、手術手技も確立されたものです。

血管内治療　脳動脈瘤コイル塞栓術

脳動脈瘤コイル塞栓術は、カテーテル（細いチューブ）を足の付け根の大腿動脈から挿入し、レントゲンで透視下にカテーテルを頚部の動脈まで誘導します。続いて、このカテーテル内にマイクロカテーテルと呼ばれる非常に細いチューブを通し、レントゲンで透視下に脳動脈瘤内まで誘導します。このマイクロカテーテルを通して塞栓物質（極めて細いプラチナ製コイル）を脳動脈瘤の中に詰め、脳動脈瘤内に血液が流れ込むのを遮断することで再破裂を予防します。

～くも膜下出血の手術後に乗り越えなければならない問題点～

脳血管攣縮（のうけっかんれんしゅく）

くも膜下出血を発症すると、発症後3日目から２週間目位までの間、脳の血管が縮こまる状態を起こし、脳の血流が低下する状態を生じます。これを脳血管攣縮（れんしゅく）と言います。その程度が重症だと脳梗塞を生じて手足の運動麻痺や言語障害、意識障害を生じたり、死に至ることもあります。そこで、くも膜下出血後は基本的には２週間程度は厳重な点滴管理と監視が必要です。

水頭症

くも膜下出血により脳で作られる水（脳脊髄液）の流れや吸収が障害されて，脳室に髄液が過剰に貯留し，水頭症という状態を生じることがあります。
その程度によっては意識障害を生じることもあるので、発症後２週間程度は脳室ドレナージや脊髄ドレナージなどで髄液循環の管理をしたり、発症後1ヶ月以上続く場合には全身麻酔下に脳室腹腔短絡術を行わなければならなくなることがあります。

脳血管内治療とは？

脳血管内治療とは、カテーテルと呼ばれる細い管を血管の中を通して病変まで誘導し、病変を治療する方法で、近年注目を集めています。脳血管内治療の特徴は何と言っても「切らずに治す」ことです。そのため基本的には局所麻酔で可能であり患者様の負担が非常に小さく、治療後の安静期間も少ないため入院期間も短くなります。 脳血管内治療は主にくも膜下出血や脳梗塞のような脳卒中の治療及びその予防に使われています。くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤に対しては従来全身麻酔下での開頭手術で治療されていましたが、当院では患者様の状態や脳動脈瘤の位置、大きさ、形状によって、開頭手術と脳血管内治療のうち最適と思われる治療手段を選択して治療するようにしています。 また、脳梗塞に対しては、発症から４．５時間以内であればtPA静注療法と言う血栓を溶かす薬によって治療を行った上に、MRIにて脳の主幹動脈（内頚動脈や脳底動脈など太い動脈）の閉塞が見つかれば、脳血管内治療により速やかに血栓を取り除くことによって脳梗塞の悪化を止めるだけでなく、劇的な神経症状の改善を期待できるようになっています。

また、頚動脈狭窄症に代表される脳血管の狭窄病変（細くなっていること）による脳梗塞の予防のためにステント留置術も積極的に行い脳卒中の予防にも努力しております。 当院の脳血管撮影装置は米国のGE Healthcare社の新型であり、常に２方向からの透視による病変の確認をしながら治療を行うことが出来ます。

当科で治療した年々大きくなった大型脳底動脈瘤の3次元脳血管撮影像です。脳動脈瘤と周囲の血管の状態が非常によく分かるため、術前に十分な検討が可能でした。

症例

超急性期脳梗塞に対する血栓溶解療法（t-PA治療）

ろれつ困難と左半身重度麻痺のため当院に救急搬送となった患者様に対し、発症2時間30分でt-PAの投与を開始。t-PA開始１時間半後に左麻痺とろれつ困難は回復し始め、翌日には症状は消失。t-PA後のMRA検査で閉塞血管の完全再開通を認め、発症から2週間後に神経症状なく退院。

ソリティア(ステント型血栓除去器具)による超急性期血管内治療

突然の意識障害と左半身重度麻痺で発症した右内頚動脈閉塞例。発症から 5 時間が経 過しており、t-PA 治療の適応外であったため緊急で血管内治療を施行。治療開始後速やかに完全再開通を得た。術後左麻痺は残存したが意識障害は回復。

脳動脈瘤に対するコイル塞栓術

脳動脈瘤に対する頸部クリッピング術